Osobiście uważam jednak, że jest to nieuchronny kierunek zmian, ale raczej w dłuższej perspektywie. Nie tylko ze względu na generowanie dodatkowych środków, ale, przede wszystkim, z uwagi na efekty w postaci racjonalizacji korzystania ze świadczeń. W Czechach, gdzie, pomimo dużego społecznego oporu wprowadzono współpłacenie, już po pierwszym kwartale, liczba zapisywanych leków spadła o 40% (czemu towarzyszył znaczący spadek hospitalizacji wynikających z interakcji pomiędzy lekami).

Wydaje się, że dopłaty powinny przede wszystkim pojawić się w sektorze świadczeń ambulatoryjnych – w formie opłaty za porady podstawowej opieki zdrowotnej, porady lekarzy specjalistów, leczeniu stomatologicznym. W sektorze opieki stacjonarnej opłaty mogą dotyczyć partycypacji w kosztach „hotelowych” – w formie opłaty za dzień pobytu w szpitalu lub dopłaty do ponadstandardowych warunków.

Dodatkowe opłaty budzą ogromne obawy przed podziałem pacjentów na lepszych – tych, którzy mogą dopłacić, aby uzyskać wyższy standard leczenia, i tych, którzy nie będą mieli takiej możliwości. Trudno jest takie obawy rozwiewać, jeśli nie ma informacji o strukturze dopłat. Na pewno największe kontrowersje budziłyby dopłaty do leczenia szpitalnego, jeśli wykraczałyby poza koszty związane bezpośrednio z pobytem pacjenta w placówce. Z drugiej strony, dla części pacjentów, dopłacenie do wyższego standardu w publicznym szpitalu może być potencjalnie korzystniejsze niż opłacanie całości kosztów w jednostce prywatnej.

Jak wspomniałam, współpłacenie funkcjonuje w niemal wszystkich krajach Europy Zachodniej i nie oznacza automatycznie tworzenia barier finansowych dla pacjentów. W wielu krajach, gdzie pacjenci dopłacają do świadczeń, obciążenia związane z wydatkami na zdrowie są niższe. Ewentualne wprowadzenie współpłacenia w Polsce powinno być powiązane nie tylko z wprowadzeniem mechanizmów ochronnych, ale również ze zmianami w zasadach finansowania, które, w pewnym zakresie, zrekompensowałyby nowe obciążenia (np. zasady refundacji leków), przy zachowaniu korzyści wynikających z racjonalizacji korzystania ze świadczeń. Drugim, równoległym kierunkiem zmian będzie zapewne promowanie dodatkowych ubezpieczeń prywatnych, o charakterze suplementarnym (zapewniające szybszy dostęp do świadczeń, często w postaci abonamentów) lub komplementarnym (finansujące dodatkowe świadczenia, których nie finansuje płatnik publiczny, lub ubezpieczające koszty współpłacenia).

Informacje o planach wprowadzenie ewentualnego współpłacenia są zwykle wiązane z doniesieniami o fatalnej sytuacji finansowej szpitali, komercjalizacją i prywatyzacją kolejnych placówek. Te procesy należy jednak rozpatrywać odrębnie. Nie wydaje się bowiem, że współpłacenie radykalnie wpłynie na poprawę kondycji finansowej polskich szpitali.

Komercjalizacja oznacza przekształcenie, czasem przymusowe, szpitala w spółkę prawa handlowego. Celem tych działań jest zwiększenie poczucia odpowiedzialności za generowane zadłużenie. SP ZOZ może teoretycznie zadłużać się w nieskończoność, natomiast spółka, po przekroczeniu pewnego progu zadłużenia albo podejmuje działania naprawcze, albo podlega likwidacji. Oczywiście sam proces komercjalizacji nie zmienia zasadniczo (poza zrzuceniem balastu dotychczasowego długu, ponieważ najczęściej szpital jest oddłużany), warunków, w jakich szpitale funkcjonują, więc sam w sobie, bez działań restrukturyzacyjnych (często związanych z racjonalizacją zatrudnienia), nie tworzy przesłanek do poprawy sytuacji jednostki w dłuższej perspektywie.

Komercjalizacja nie powinna być jednak wprost utożsamiana z prywatyzacją, choć może być krokiem, który proces prywatyzacji ułatwia. Procesy komercjalizacji czy prywatyzacji nie zwalniają samorządów z odpowiedzialności za zapewnienie dostępu do świadczeń zdrowotnych. W praktyce więc samorządy dążą do zachowania kontroli nad podległymi jednostkami, wykorzystując prywatnych inwestorów jako źródło kapitału inwestycyjnego (przeznaczanego na remonty, nowoczesny sprzęt medyczny) lub doświadczenia w zarządzaniu. Stąd m.in. coraz większa popularność projektów w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego. Jednak zarówno komercjalizacja, jak i prywatyzacja, spotykają się raczej z niechęcią ze strony pacjentów, co związane jest z obawami o jakość leczenia w kontekście ewentualnego prymatu ekonomii nad medycyną.

Należy również pamiętać, że choć problem zadłużenia w ochronie zdrowia jest często podnoszony, część szpitali, w takim samym otoczeniu, radzi sobie bardzo dobrze i, co może być zaskakujące, nie tylko zmniejsza zadłużenie, ale nawet generuje zyski. Analiza czynników, które mają na to wpływ jest dość złożona. Na pewno znaczenie odgrywa, obok sprawnego zarządzania, zakres realizowanych świadczeń. Zdecydowanie lepiej radzą sobie oddziały zabiegowe (np. inwazyjna kardiologia), podczas gdy np. sytuacja szpitali psychiatrycznych jest ogólnie bardzo zła. Źródłem tego problemu jest wycena świadczeń przez NFZ. Obecnie szpitale mają ograniczone możliwości poszukiwania dodatkowych dochodów – nie mogą pobierać opłat (dopłat) związanych ze świadczeniami objętymi publicznym kontraktem. W praktyce są skazane na kontrakt z monopolistycznym płatnikiem. Dotyczy to również szpitali prywatnych, które, w obecnej sytuacji, nie są w stanie funkcjonować bez publicznych pieniędzy. Słaby rozwój sektora prywatnych ubezpieczeń, szczególnie w zakresie opieki stacjonarnej, ogranicza dostęp do dodatkowych środków.

Tak jak wspomniałam, ostatecznie kierunki zmian są wynikiem decyzji politycznych. I to równie niepopularnych, jak np. podniesienie wieku emerytalnego. Jeśli chodzi o ogólny poziom finansowania (niski, w porównaniu z krajami Europy Zachodniej, ale porównywalny z krajami ościennymi) należy oczekiwać zmian raczej ewolucyjnych niż rewolucyjnych, szczególnie w kontekście sytuacji budżetowej – mam tu ma myśli, przede wszystkim, niekorzystną sytuację sektora ubezpieczeń społecznych. Współpłacenie, choć wiąże się z obawami, może być, w pewnym zakresie, źródłem poprawy sytuacji w ochronie zdrowia, pod warunkiem jednak, że nie będzie się wiązało z powstaniem barier finansowych. Nie może być jednak postrzegane jako recepta na wszystkie bolączki systemu – a taką opinię często spotyka się w mediach.

Życzę dużo zdrowia!